Coronaformulier

    [md-form] [md-text label="Naam"] [/md-text] [md-text label="E-mailadres"] [/md-text] [md-text label="Telefoonnummer"] [/md-text] [md-radio label="Had je last van hoestklachten in de afgelopen 24 uur?" display="inline"] NeeJa [/md-radio] [md-radio label="Had je last van neusverkoudheid in de afgelopen 24 uur?" display="inline"] NeeJa [/md-radio] [md-radio label="Had je last van koorts (boven 38° C) in de afgelopen 24 uur?" display="inline"] NeeJa [/md-radio] [md-radio label="Had je last van benauwdheidsklachten in de afgelopen 24 uur?" display="inline"] NeeJa [/md-radio] [md-radio label="Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?" display="inline"] NeeJa [/md-radio] [md-radio label="Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?" display="inline"] NeeJa [/md-radio] [md-radio label="Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?" display="inline"] NeeJa [/md-radio] [md-radio label="Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld?" display="inline"] NeeJa [/md-radio] [md-submit] [/md-submit] [/md-form]